Hemorragia subaracnóide, sangrando no espaço entre as duas coberturas protetoras mais internas que cercam o cérebro, a pia-máter e a aracnóide. Uma hemorragia subaracnóidea ocorre com mais freqüência como resultado de traumatismo craniano significativo e geralmente é vista no cenário de fraturas no crânio ou lesões no próprio cérebro. Algumas autoridades preferem classificar as hemorragias subaracnóideas traumáticas como um distúrbio separado daqueles que ocorrem espontaneamente como resultado de um aneurisma rompido ou outra patologia interna. Clinicamente, os dois tipos de hemorragia subaracnóidea podem ser difíceis de distinguir na ausência de indicação clara de trauma. Uma hemorragia subaracnóidea é tipicamente sintomática, com dor de cabeça e alteração da consciência sendo comum. Uma vez identificada, a hemorragia subaracnóidea requer atenção médica imediata e é necessária uma intervenção rápida para melhorar a chance de um resultado positivo.
Anatomia do crânio e cérebro
O cérebro é protegido dentro do crânio por três camadas separadas de tecido (meninges). A camada mais interna, a pia-máter, é uma membrana fina e delicada que se encontra na superfície do cérebro. A segunda camada, a aracnóide, cobre o cérebro e a pia-máter, mas não segue o contorno das involuções do cérebro. A camada mais externa, a dura-máter, fornece uma camada de proteção mais espessa e mais resistente.
Essas camadas definem três espaços potenciais para coleta de sangue: o espaço epidural, entre o crânio e a dura-máter; o espaço subdural, entre a dura-máter e a camada aracnóide; e o espaço subaracnóideo, entre as camadas aracnóide e pia. Cada um tem suas próprias fontes potenciais de hemorragia. A pia-máter é muito aderida ao cérebro e muito frágil para atuar como uma barreira ao sangue e, portanto, não há espaço potencial entre a pia e o cérebro para a formação de uma hemorragia. Uma hemorragia subaracnóidea é simplesmente definida como a presença de sangue no espaço subaracnóideo.
Mecanismo de lesão
O espaço subaracnóideo é propenso à coleta de sangue sempre que houver danos a qualquer um dos vasos sanguíneos cerebrais que trafegam sob a camada aracnóide, próximo à superfície do cérebro. Hemorragias subaracnóides geralmente ocorrem espontaneamente. Nesses casos, aproximadamente 85% das hemorragias são resultado de um aneurisma cerebral rompido. Outras causas de hemorragia subaracnóidea espontânea incluem malformações arteriovenosas, terapia de anticoagulação e o uso de certas drogas ilícitas, como a cocaína.
A hemorragia subaracnóidea traumática geralmente é o resultado de uma força mecânica significativa aplicada ao crânio. As fraturas cranianas acompanhantes são comuns, assim como outros tipos de sangramento, como hematomas epidurais e intracerebrais.
sinais e sintomas
No cenário de uma hemorragia subaracnóidea espontânea, o sintoma característico é conhecido como "dor de cabeça com trovoada". Essa dor de cabeça ocorre de repente e é grave. Muitas vezes, é descrito pelos pacientes como se alguém tivesse atingido sua cabeça com um objeto pontiagudo. A natureza repentina e a gravidade dessa dor de cabeça são distintas e devem sempre justificar a consideração de uma hemorragia subaracnóidea como causa. Outros possíveis sintomas incluem náusea, convulsões, vasoespasmo e perda de consciência.
Quando uma hemorragia subaracnóidea é secundária a traumatismo craniano, geralmente há uma constelação de sintomas semelhantes aos observados em todos os ferimentos graves na cabeça que incluem confusão ou perda de consciência, perda de memória, tontura ou instabilidade, falta de coordenação, náusea e / ou vômito., ou sonolência. Se o paciente for lúcido o suficiente para descrever os sintomas, ele normalmente descreverá uma dor de cabeça extremamente severa. Embora a hemorragia subaracnóidea possa não ser diretamente responsável por déficits neurológicos, como dormência ou fraqueza em um lado do corpo, esses sinais podem estar presentes como resultado de lesões simultâneas no cérebro.
Avaliação clínica e testes de diagnóstico
Quando há suspeita de traumatismo craniano ou não pode ser descartada, os socorristas e os médicos das urgências avaliam fatores-chave como a possibilidade de trauma na coluna cervical, o nível de consciência da vítima, a presença de anormalidades neurológicas e a possibilidade de fraturas do crânio. Qualquer um desses fatores pode indicar a necessidade de mais diagnósticos, incluindo os testes de hemorragia subaracnóidea.
A presença de uma hemorragia subaracnóidea é geralmente confirmada com uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça. A ressonância magnética (MRI) do cérebro também pode ser usada. Embora a ressonância magnética possa fornecer mais informações sobre danos ao próprio cérebro, é mais cara, requer mais tempo e não está disponível em todas as instalações médicas. O diagnóstico inicial, portanto, geralmente é feito com uma tomografia computadorizada. Se a suspeita clínica for alta o suficiente, mas a TC da cabeça for normal, uma punção lombar pode ser realizada como um método alternativo para estabelecer o diagnóstico. Se houver uma hemorragia subaracnóidea, o líquido cefalorraquidiano obtido através da torneira espinhal quase sempre terá evidências de sangue ou produtos sangüíneos. No caso de hemorragias subaracnóideas espontâneas, um angiograma cerebral - um procedimento intravenoso baseado em cateter - é o teste mais útil para estabelecer a fonte do sangramento.
Gestão
Em casos de hemorragia espontânea, podem ser administrados medicamentos para reduzir a pressão arterial e, portanto, a pressão intracraniana. Os aneurismas rompidos são selados por clipes cirúrgicos ou pela inserção de bobinas cirúrgicas.
No cenário do trauma, a causa é provavelmente conhecida (uma força direta no crânio). Nesses casos, geralmente existem lesões concorrentes que precisam de atenção, como uma fratura no crânio. A consulta neurocirúrgica é necessária para determinar as próximas etapas do tratamento, que podem incluir um procedimento baseado em cateter, cirurgia ou a colocação de um dispositivo para monitorar a pressão dentro do crânio, além de medicamentos de suporte.
Independentemente da causa inicial, o sangue no espaço subaracnóideo pode causar espasmos nas artérias circundantes, aumentando as chances de mais danos ao cérebro. Os medicamentos podem ser usados para ajudar a prevenir esse fenômeno, e outros testes de diagnóstico podem ajudar a monitorar a vasculatura cerebral. A hidrocefalia causada pelo acúmulo de líquido pode ser aliviada pela inserção de drenos.
