Aspectos patológicos
As patologias do sono podem ser divididas em seis categorias principais: insônia (dificuldade em iniciar ou manter o sono); distúrbios respiratórios relacionados ao sono (como apneia do sono); hipersonia de origem central (como narcolepsia); distúrbios do ritmo circadiano (como jet lag); parassonias (como sonambulismo); e distúrbios do movimento relacionados ao sono (como a síndrome das pernas inquietas [SPI]). Cada uma dessas categorias contém muitos distúrbios diferentes e seus subtipos. Os critérios clínicos para patologias do sono estão contidos na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, que utiliza um sistema de agrupamento condensado: dissonias; parassonias; distúrbios do sono associados a condições mentais, neurológicas ou outras; e distúrbios do sono propostos. Embora muitos distúrbios do sono ocorram em crianças e adultos, alguns distúrbios são exclusivos da infância.
Hipersonia de origem central
A encefalite epidêmica letárgica é produzida por infecções virais dos mecanismos de vigília do sono no hipotálamo, uma estrutura na extremidade superior do tronco cerebral. A doença geralmente passa por vários estágios: febre e delírio, hipossonia (perda de sono) e hipersonia (sono excessivo, às vezes à beira do coma). Inversões dos padrões de vigília do sono de 24 horas também são comumente observadas, assim como distúrbios nos movimentos oculares. Embora o distúrbio seja extraordinariamente raro, ele ensinou aos neurocientistas o papel de regiões específicas do cérebro nas transições sono-vigília.
Pensa-se que a narcolepsia envolva um funcionamento anormal específico dos centros de regulação subcortical do sono, em particular uma área especializada do hipotálamo que libera uma molécula chamada hipocretina (também conhecida como orexina). Algumas pessoas que sofrem ataques de narcolepsia apresentam um ou mais dos seguintes sintomas auxiliares: cataplexia, uma súbita perda de tônus muscular, muitas vezes precipitada por uma resposta emocional como riso ou sobressalto e, às vezes, tão dramática que provoca a queda da pessoa; alucinações visuais hipnagógicas (início do sono) e hipnopônicas (despertar) de um tipo onírico; e paralisia hipnagógica ou hipnopômica do sono, na qual a pessoa é incapaz de mover músculos voluntários (exceto músculos respiratórios) por um período que varia de alguns segundos a vários minutos. Os ataques do sono consistem em períodos de REM no início do sono. Esse desencadeamento precoce do sono REM (que ocorre em adultos saudáveis geralmente apenas após 70 a 90 minutos do sono NREM e em pessoas com narcolepsia dentro de 10 a 20 minutos) pode indicar que os sintomas acessórios são aspectos dissociados do sono REM; isto é, a cataplexia e a paralisia representam a inibição motora ativa do sono REM, e as alucinações representam a experiência onírica do sono REM. O aparecimento de sintomas narcolépticos é frequentemente evidente no meio da adolescência e na idade adulta jovem. Em crianças, a sonolência excessiva não é necessariamente óbvia. Ao contrário, a sonolência pode se manifestar como dificuldades de atenção, problemas comportamentais ou hiperatividade. Por esse motivo, a presença de outros sintomas narcolépticos - como cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas - normalmente são investigados.
A hipersonia idiopática (sono excessivo sem causa conhecida) pode envolver sonolência e sonolência diurnas excessivas ou um período noturno de sono maior que a duração normal, mas não inclui períodos REM de início do sono, como observado na narcolepsia. Um relato concomitante de hipersonia, a falha na diminuição da freqüência cardíaca durante o sono, sugere que o sono hipersonômico pode não ser tão repousante por unidade de tempo quanto o sono normal. Em sua forma primária, a hipersonia é provavelmente de origem hereditária (como a narcolepsia) e acredita-se que envolva alguma interrupção do funcionamento dos centros de sono hipotalâmicos; no entanto, seus mecanismos causais permanecem amplamente desconhecidos. Embora algumas alterações sutis na regulação do sono NREM tenham sido encontradas em pacientes com narcolepsia, tanto a narcolepsia quanto a hipersonia idiopática geralmente não são caracterizadas por padrões de sono do EEG bastante anormais. Alguns pesquisadores acreditam que a anormalidade nesses distúrbios envolve uma falha nos mecanismos de "ligar" e "desligar" que regulam o sono, e não no próprio processo do sono. Evidências experimentais convergentes demonstraram que a narcolepsia é frequentemente caracterizada por uma disfunção de neurônios específicos localizados no hipotálamo lateral e posterior que produzem hipocretina. A hipocretina está envolvida na regulação do apetite e do sono. Acredita-se que a hipocretina atue como um estabilizador das transições sono-vigília, explicando os ataques repentinos do sono e a presença de aspectos dissociados do sono (REM) durante a vigília em pacientes narcolépticos. Às vezes, os sintomas narcolépticos e hipersomnicos podem ser controlados por drogas excitatórias ou por drogas que suprimem o sono REM.
Várias formas de hipersonia são periódicas e não crônicas. Um distúrbio raro do sono periodicamente excessivo, a síndrome de Kleine-Levin, é caracterizada por períodos de sono excessivo que duram dias a semanas, juntamente com apetite voraz, hipersexualidade e comportamento psicótico durante as poucas horas de vigília. A síndrome geralmente começa durante a adolescência, parece ocorrer com mais frequência nos homens do que nas mulheres e, eventualmente, desaparece espontaneamente durante o final da adolescência ou o início da idade adulta.
Insônia
A insônia é um distúrbio que é composto de muitos distúrbios, todos com duas características em comum. Primeiro, a pessoa é incapaz de iniciar ou manter o sono. Segundo, o problema não é devido a um distúrbio médico ou psiquiátrico conhecido, nem é um efeito colateral da medicação.
Foi demonstrado que, por critérios fisiológicos, os dormentes auto-descritos geralmente dormem muito melhor do que imaginam. O sono, no entanto, mostra sinais de perturbação: movimentos corporais freqüentes, níveis aprimorados de funcionamento autonômico, níveis reduzidos de sono REM e, em alguns, a intrusão de ritmos de vigília (ondas alfa) nos vários estágios do sono. Embora a insônia em uma situação específica seja comum e sem importância patológica, a insônia crônica pode estar relacionada a distúrbios psicológicos. A insônia é convencionalmente tratada pela administração de drogas, mas geralmente com substâncias potencialmente viciantes e perigosas quando usadas por longos períodos. Foi demonstrado que tratamentos envolvendo programas cognitivos e comportamentais (técnicas de relaxamento, restrição temporária do tempo de sono e sua reintegração gradual etc.) são mais eficazes no tratamento a longo prazo da insônia do que as intervenções farmacológicas.
Distúrbios respiratórios relacionados ao sono
Um dos problemas mais comuns do sono encontrados na sociedade contemporânea é a apneia obstrutiva do sono. Nesse distúrbio, as vias aéreas superiores (na região posterior da garganta, atrás da língua) impedem repetidamente o fluxo de ar devido a uma obstrução mecânica. Isso pode acontecer dezenas de vezes por hora durante o sono. Como conseqüência, há troca gasosa prejudicada nos pulmões, levando a reduções nos níveis de oxigênio no sangue e elevações indesejadas nos níveis sanguíneos de dióxido de carbono (um gás que é um produto residual do metabolismo). Além disso, há frequentes interrupções do sono que podem levar à privação crônica do sono, a menos que sejam tratadas. A apneia obstrutiva do sono geralmente está associada à obesidade, embora malformações físicas da área do queixo (por exemplo, retrognatia ou micrognatia) e amígdalas e adenóides aumentadas também possam causar o distúrbio. A apneia obstrutiva do sono pode ocorrer em adultos, adolescentes e crianças.
As causas menos comuns de problemas respiratórios no sono incluem apneia central do sono. O termo central (em oposição a obstrutivo) refere-se à idéia de que nesse conjunto de distúrbios a mecânica das vias aéreas é saudável, mas o cérebro não está fornecendo o sinal necessário para respirar durante o sono.
Parassonias
Entre os episódios que às vezes são considerados problemáticos no sono estão o sonilóquio (fala do sono), sonambulismo (sonambulismo), enurese (urinar na cama), bruxismo (ranger de dentes), ronco e pesadelos. Conversar sobre o sono parece mais frequentemente consistir em murmúrios desarticulados do que em expressões significativas estendidas. Ocorre pelo menos ocasionalmente para muitas pessoas e, nesse nível, não pode ser considerado patológico. O sonambulismo é comum em crianças e às vezes pode persistir na idade adulta. A enurese pode ser um sintoma secundário de uma variedade de condições orgânicas ou, mais frequentemente, um distúrbio primário por si só. Embora principalmente um distúrbio da primeira infância, a enurese persiste no final da infância ou na idade adulta para um pequeno número de pessoas. O ranger dos dentes não está consistentemente associado a nenhum estágio específico do sono, nem afeta consideravelmente o padrão geral do sono; também parece ser uma anormalidade, em vez de dormir.
Uma variedade de experiências assustadoras associadas ao sono já foi chamada de pesadelo. Como nem todos esses fenômenos provaram ser idênticos em suas associações com os estágios do sono ou com outras variáveis, várias distinções precisam ser feitas entre eles. Os terrores do sono (pavor nocturnus) são tipicamente distúrbios da primeira infância. Quando o sono NREM é interrompido repentinamente, a criança pode gritar e se sentar com aparente terror e ser incoerente e inconsolável. Após um período de minutos, a criança volta a dormir, muitas vezes sem nunca estar totalmente alerta ou acordada. A lembrança dos sonhos geralmente está ausente e todo o episódio pode ser esquecido pela manhã. Os sonhos de ansiedade geralmente parecem associados a excitações espontâneas do sono REM. Há lembrança de um sonho cujo conteúdo está de acordo com o despertar perturbado. Embora a recorrência persistente provavelmente indique um distúrbio ou estresse psicológico causado por uma situação difícil, os sonhos de ansiedade ocorrem ocasionalmente em muitas pessoas saudáveis. A condição é distinta dos ataques de pânico que ocorrem durante o sono.
O distúrbio do comportamento do sono REM (RBD) é uma doença na qual o dorminhoco age o conteúdo do sonho. A principal característica do distúrbio é a falta da paralisia muscular típica observada durante o sono REM. A conseqüência é que o dorminhoco não é mais capaz de se abster de representar fisicamente os vários elementos do sonho (como bater uma bola de beisebol ou fugir de alguém). A condição é vista principalmente em homens mais velhos e é considerada uma doença cerebral degenerativa. Aqueles com RBD parecem estar em maior risco de desenvolver mais tarde a doença de Parkinson.
Distúrbios do movimento relacionados ao sono
A síndrome das pernas inquietas (SPI) e um distúrbio relacionado conhecido como distúrbio de movimento periódico dos membros (PLMD) são exemplos de distúrbios do movimento relacionados ao sono. Uma característica marcante da RLS é uma sensação desconfortável nas pernas que torna irresistível o movimento; o movimento fornece algum alívio temporário da sensação. Embora a queixa primária associada à SPI seja a vigília, o distúrbio é classificado como distúrbio do sono por duas razões fundamentais. Primeiro, há uma variação circadiana dos sintomas, tornando-os muito mais comuns à noite; a capacidade da pessoa afetada de adormecer é freqüentemente perturbada pela necessidade implacável de se mover quando está na cama. A segunda razão é que, durante o sono, a maioria das pessoas com RLS experimenta sutis movimentos periódicos das pernas, que às vezes podem atrapalhar o sono. Os movimentos periódicos dos membros, no entanto, podem ocorrer em uma variedade de outras circunstâncias, incluindo distúrbios do sono que não sejam SPI, como PLMD, ou como efeito colateral de alguns medicamentos. Os próprios movimentos são considerados patológicos se perturbam o sono.
Distúrbios acentuados durante o sono
Uma variedade de sintomas médicos pode ser acentuada pelas condições do sono. Ataques de angina (dor no peito asfixia espasmódica), por exemplo, aparentemente podem ser aumentados pela ativação do sistema nervoso autônomo no sono REM, e o mesmo se aplica às secreções de ácido gástrico em pessoas com úlceras duodenais. O sono NREM, por outro lado, pode aumentar a probabilidade de certos tipos de secreção epiléptica. Por outro lado, o sono REM parece ser protetor contra a atividade convulsiva.
Pessoas deprimidas tendem a ter queixas de sono. Eles geralmente dormem muito ou pouco e têm baixa energia e sonolência durante o dia, não importa o quanto durmam. As pessoas com depressão têm um primeiro período REM mais cedo durante a noite do que as pessoas não deprimidas. O primeiro período REM, ocorrendo de 40 a 60 minutos após o início do sono, geralmente é mais longo que o normal, com mais atividade de movimento ocular. Isso sugere uma interrupção na função de regulação da pulsão, afetando coisas como sexualidade, apetite ou agressividade, todas reduzidas nas pessoas afetadas. A privação do REM por agentes farmacológicos (antidepressivos tricíclicos) ou pelas técnicas de despertar do REM parece reverter essa anormalidade do sono e aliviar os sintomas da vigília.
Distúrbios do ritmo circadiano
Existem dois tipos proeminentes de distúrbios na programação do sono: sono com fase avançada e sono com atraso de fase. No primeiro, o início e o deslocamento do sono ocorrem mais cedo do que as normas sociais e, no segundo, o início do sono é adiado e a vigília é mais tarde do que o desejável. O sono com atraso de fase é um problema circadiano comum em indivíduos, principalmente adolescentes, que tendem a ficar acordados até tarde, dormir ou tirar cochilos no final da tarde. Alterações no ciclo sono-vigília também podem ocorrer em trabalhadores por turnos ou após viagens internacionais através de fusos horários. Os distúrbios também podem ocorrer cronicamente sem nenhum fator ambiental óbvio. Diferentes genes envolvidos nessa regulação circadiana foram descobertos, sugerindo um componente genético em certos casos de distúrbios na programação do sono. As condições podem ser tratadas pelo reajuste gradual do tempo de sono. O reajuste pode ser facilitado por meios físicos (por exemplo, exposição à luz) e farmacológicos (por exemplo, melatonina).
Sonolência diurna excessiva é uma queixa frequente entre os adolescentes. A causa mais comum é um número inadequado de horas gastas dormindo, devido a horários sociais e horários de início da escola matinal. Além disso, para pessoas de todas as idades, a exposição a dispositivos emissores de luz azul, como smartphones e tablets, antes de adormecer pode contribuir para problemas do sono, presumivelmente porque a luz azul afeta os níveis de melatonina, que desempenham um papel na indução do sono. Distúrbios psicológicos (por exemplo, depressão maior), distúrbios do ritmo circadiano ou outros tipos de distúrbios do sono também podem causar sonolência diurna excessiva.
Teorias do sono
Dois tipos de abordagens dominam as teorias sobre o objetivo funcional do sono. Começa-se com a fisiologia mensurável do sono e tenta relacionar esses achados a certas funções, conhecidas ou hipotéticas. Por exemplo, após a descoberta do sono REM ter sido relatada na década de 1950, muitos levantaram a hipótese de que a função do sono REM era reproduzir e reexperimentar o pensamento diurno. Isso foi estendido à teoria de que o sono REM é importante para fortalecer as memórias. Mais tarde, as lentas ondas cerebrais do sono NREM ganharam popularidade entre os cientistas que tentavam demonstrar que a fisiologia do sono desempenha um papel na memória ou outras alterações na função cerebral.
Outras teorias do sono sofrem conseqüências comportamentais do sono e tentam encontrar medidas fisiológicas para substanciar o sono como o condutor desse comportamento. Por exemplo, sabe-se que com menos sono as pessoas estão mais cansadas e que o cansaço pode se acumular ao longo de noites sucessivas de sono inadequado. Assim, o sono desempenha um papel crítico no estado de alerta. Com isso como ponto de partida, os pesquisadores do sono identificaram dois fatores principais que parecem impulsionar essa função: o marcapasso circadiano, alojado no fundo do cérebro em uma área do hipotálamo chamada núcleo supraquiasmático; e o regulador homeostático, possivelmente impulsionado pelo acúmulo de certas moléculas, como a adenosina, que quebram os produtos do metabolismo celular no cérebro (curiosamente, a cafeína bloqueia a ligação da adenosina aos receptores dos neurônios, inibindo assim o sinal do sono da adenosina).
Descrever o objetivo do sono como prevenir a sonolência equivale a dizer que o objetivo do alimento é evitar a fome. Sabe-se que os alimentos consistem em muitas moléculas e substâncias que conduzem a inúmeras funções corporais essenciais e que a fome e a saciedade são meios para o cérebro direcionar o comportamento em relação a comer ou não comer. Talvez a sonolência atue da mesma maneira: um mecanismo para levar os animais a um comportamento que alcança o sono, que por sua vez fornece uma série de funções fisiológicas.
Uma ampla teoria do sono é necessariamente incompleta até que os cientistas tenham uma compreensão completa das funções que o sono desempenha em todos os aspectos da fisiologia. Assim, os cientistas têm relutado em atribuir um único objetivo a dormir e, de fato, muitos pesquisadores afirmam que é provavelmente mais preciso descrever o sono como tendo múltiplos propósitos. Por exemplo, o sono pode facilitar a formação da memória, aumentar a atenção e atenção, estabilizar o humor, reduzir a tensão nas articulações e músculos, melhorar o sistema imunológico e sinalizar alterações na liberação hormonal.
